医師会員のお申し込み

医師会員のお申し込み

必要事項をご記入いただき送信してください。 HAEJより入会受付の確認をさせていただき会員登録完了となります。

    お名前必須
    ふりがな必須
    所属必須
    役職任意
    診療科必須
    所属先の住所、または病院の住所必須
    -
    メールアドレス必須
    電話必須
    --
    書類等郵送先(病院と異なる場合入力してください任意
    -
    協力医師としてHPへの掲載必須

      内容に間違いがないかご確認の上、チェックを入れてください